05.07.2021

Предварительная Заявка

о намерении заключить договор о бесплатном подключении

на границе земельного участка (догазификация)

1. Ф. И. О. заявителя:

__________________________________________________________________________________

2. Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

(вид документа, серия, номер, кем и когда выдан)

3. ИНН_______________________/СНИЛС ____________________________

4. Местонахождение домовладения, планируемого к газификации(заполняется при наличии домовладения):_____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Кадастровый номер земельного участка: _____________________________________________

6. Адрес для корреспонденции: _______________________________________________________

__________________________________________________________________________________

7. Мобильный телефон: _________________________________________________

8. Адрес электронной почты: _____________________________________________

9. Планируемая величина максимального часового расхода газа______ (не более 7м³/час).

10. Сроки ввода в эксплуатацию объекта капитального строительства __________________________________________________________________________________

11. Номер и дата выдачи полученных ранее технических условий (при наличии) __________________________________________________________________________________

Приложения (рекомендуемые):

– доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (в случае если заявка подается представителем заявителя);

– копия документа, подтверждающего право собственности, или иное законное основание на домовладение и (или) земельный участок, на котором расположен (будет располагаться) жилой дом заявителя.

Подписывая данную заявку я, ______________________________________

(указывается Ф.И.О. полностью)

______________________________________________________________________,

даю свое согласие на обработку, в том числе получение, хранение, комбинирование, передачу или любое другое использование моих персональных данных, исключительно для целей, связанных с исполнением настоящей заявки.

Заявитель